Negativa de Plano de Saúde? Conheça seus direitos. | Marcello Benevides Advogados - Advogado RJ
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Negativa de Plano de Saúde? Conheça seus direitos.

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Quer saber tudo sobre negativa de plano de saúde? O nosso escritório conta com advogados especialistas em Direito do Consumidor. Além disso, vale esclarecer, que nosso escritório é totalmente estruturado, possuindo uma equipe qualificada, especializada e experiente. Sendo assim, quer saber mais sobre como agir na Negativa de Plano de Saúde ? Confira o artigo abaixo.

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Negativa de Plano de Saúde – Saiba como agir nesses casos.

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negativa de plano de saúde é um problema frequente enfrentado pelos usuários dos planos de saúde. Afinal, as operadoras são líderes de reclamação, com obstáculos no momento que o paciente mais precisa. De fato é desesperador ter um plano de saúde, mas não ter cobertura médica. Sendo assim, por esse motivo, o consumidor se pergunta: Como se proteger quando há negativa de plano de saúde para o seu tratamento? Como defender seus direitos?

Recomendo que você assista nosso vídeo, o qual falamos sobre a negativa de home care, tendo em vista que o princípio é a mesmo:


I- Quais os direitos do consumidor?

Os direitos dos consumidores nos planos de saúde são protegidos e regulamentados pela a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e também pelo Código de Defesa do Consumidor que trata a relação contratual entre conveniados e operadoras de planos de saúde.

Muitas operadoras de planos de saúde que não respeitam os direitos dos consumidores e impõem em contrato cláusulas abusivas que entram em conflito com os direitos assegurados pela Lei nº 9.656 e Código de Defesa do Consumidor.

Agência Nacional de Saúde (ANS) é o órgão responsável por realizar a fiscalização dos planos de saúde. Dessa forma, as reclamações quanto ao tratamento, cirurgia ou procedimento negado podem ser encaminhadas ao órgão, com atribuições para mediar conflitos.

As reclamações podem ser feitas por telefone, por formulário no próprio site ou mediante correspondência escrita. Além disso, vale ressaltar que a Agência Nacional de Saúde define o rol de coberturas obrigatórias, que são procedimentos e medicamentos que devem ser custeados obrigatoriamente pelo plano de saúde.

Também é ainda mais importante ressaltar que, vale a pena solicitar a intervenção da ANS especialmente quando a cobertura negada consta nos procedimentos obrigatórios. Assim, a maior parte dos consumidores conseguem ser ressarcidos na ANS, sem precisar arcar com os custos e riscos de um processo judicial. Mas quando o procedimento não consta nas coberturas obrigatórias o que fazer? Neste caso o consumidor poderá recorrer à Justiça com um advogado de sua confiança.


II- Qual a principal justificativa para negativa?

A principal justificativa é no sentido de que os procedimentos não são permitidos em razão de uma suposta não inclusão no rol de procedimentos disciplinados por alguma resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS). 

Diante disso, é imprescindível a análise do contrato – normalmente de adesão –, a fim de se constatar possível existência de qualquer tipo de ressalva a determinadas doenças, que estariam excluídas da cobertura do plano de saúde. Além disso, é essencial contar com o apoio de um profissional para análise dos contratos e proteção dos direitos de consumidor.

Análise e revisão de contratos: solicite agora.

Não havendo exclusão expressa e direta pelo contrato, a recusa da prestadora dos serviços em custear torna-se abusiva e arbitrária, constituindo afronta direta ao art. 6°, inc. III c/c art. 46 c/c art. 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor. Portanto, neste sentido, Superior Tribunal de Justiça entende abusiva a cláusula que exclui a cobertura para tratamento da saúde, conforme os precedentes a seguir transcritos:

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. “É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada” (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

III- Quais as consequências?

A consequência é que o contratante do plano de saúde, diante desse tipo de situação, vê-se impossibilitado de usufruir aquilo que foi contratado, aumentando o risco à sua vida e fazendo com que seu tratamento ocorra em condições extremamente gravosas.

Isso porque a negativa de plano de saúde para a realização de exame ou procedimento de saúde fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de intensa desvantagem. Até mesmo porque a lista de procedimentos da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, constando rol exemplificativo, motivo pelo qual deve ser conjugada com os princípios do Código de Defesa do Consumidor e da lei 9656/98.

Certamente, é fato que o rol de procedimentos da ANS, não é atualizado com a mesma velocidade que surgem os avanços tecnológicos da medicina moderna, de forma que sempre existirá uma defasagem, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas.

Nesse sentido, a lei 9.656/98, que trata dos planos privados de saúde, é expressa em estabelecer, como exigência mínima de tais contratos, a previsão de cobertura “exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica”, conforme se observa na redação dada pela MP 2.177-44, de 2001.

Vale dizer, o fornecimento do exame é acessório do principal – o diagnóstico – sem o qual se tornaria inócuo o tratamento, cabendo somente ao médico, exímio conhecedor da patologia, ministrar os meios mais adequados ao caso.

“CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. FIXAÇÃO DO QUANTUM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. 1. Consoante entendimento firmado neste Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde – ANS é meramente exemplificativo, representando um indicativo de cobertura mínima, haja vista que a medicina está em constante descoberta de tratamentos em prol da humanidade, não sendo possível manter um rol estanque. 2. Não cabe ao plano de saúde, mas sim ao médico que acompanha o tratamento, a análise do mérito dos tratamentos e dos métodos a serem aplicados ao paciente. 3. É abusiva a cláusula contratual que impede o acesso a serviços inerentes à própria natureza do contrato firmado, já que incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade. 4. In casu, o dano moral se encontra nos dissabores causados ao autor que, apesar de pagar regularmente seu plano de saúde, viu-se diante de uma situação em que não poderia obter o tratamento médico adequado, causando-lhe dor, angústia, sentimento de impotência e revolta, o que não pode ser encarado como mero aborrecimento do dia-a-dia. 5. Necessário analisar criteriosamente a matéria fática a fim de se perquirir um valor justo, de modo que este não se demonstre nem ínfimo ou deveras elevado. 6. Apelações conhecidas. Provida parcialmente do autor e desprovida da requerida.” (Acórdão n.955965, 20150110328600APC, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA 3ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/04/2016, Publicado no DJE: 04/05/2016. Pág.: 240/251)

IV- Quando se valer do processo judicial na negativa de plano de saúde?

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O Poder Judiciário tem entendido que a recomendação de cirurgia ou tratamento é prerrogativa do médico.Ou seja, não caberá ao plano de saúde decidir se o consumidor precisa ou não do tratamento ou cirurgia. Por esse motivo, para ter sucesso no processo judicial é importante a recomendação médica. O consumidor poderá também exigir a recusa de cobertura médica por escrito do plano de saúde. Vale destacar no Estado de São Paulo a Súmula 102 do Tribunal de Justiça:

Súmula 102 do Tribunal de Justiça:“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Se a Agência Nacional de Saúde entender que o plano de saúde não é obrigado a cobrir o procedimento, o consumidor poderá buscar a Justiça. Como já mencionamos, o processo judicial é possível desde que haja uma recomendação médica para o procedimento. Recomendamos que o consumidor procure orientação técnica através de um advogado especialista na área.


V- Principais motivos de negativa de Plano de Saúde

Estas são:

  • Período de carência;
  • Lesão pré-existente;
  • Cirurgia com finalidade estética.
  • Não inclusão no rol da ANS.

V.1 – Período de carência

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As carências existem e devem ser respeitadas. Contudo, não se aplicam em casos de urgência e emergência. Sendo assim, verifique a Súmula 103 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

Súmula 103 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/1998.”

Também a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Havendo recusa de cobertura médica o consumidor poderá recorrer à Agência Nacional de Saúde. Também poderá recorrer à Justiça através de um advogado especializado em direito do consumidor. Em casos extremos poderá documentar a recusa de cobertura e arcar com as despesas do tratamento se tiver recursos disponíveis. Depois poderá usar o processo judicial para ressarcimento de danos, inclusive morais.


V.2 – Doenças preexistentes

Doenças preexistentes são aquelas que o paciente tinha plena ciência na contratação do plano de saúde. Entretanto, não são doenças preexistentes aquelas existentes mas que não eram do conhecimento do paciente quando contratou o plano de saúde.  Assim, se o consumidor espontaneamente não informou a doença e o plano de saúde não fez o exame prévio, não poderá recusar cobertura médica.

negativa-de-plano-de-saudeA recusa de cobertura por doenças preexistentes também não existe na hipótese de urgência e emergência. Havendo recusa no tratamento ou cirurgia o consumidor poderá buscar a intervenção da Agência Nacional de Saúde.

O ideal nesse caso é procurar por especialista na área para auxiliá-lo.


V.3 – Cirurgia estética

Em regra, o plano de saúde não cobre cirurgia plástica realizada com finalidade meramente estética ou seja, aquela cirurgia realizada apenas por vaidade. Por outro lado, os Planos de Saúde não podem negar cobertura de cirurgia plástica reparadora.

As cirurgias plásticas reparadoras são aquelas realizadas para corrigir deformidades, retirada de sobras de pele no caso de pacientes pós bariátrica, ou ainda cirurgia reconstrutora para pacientes com câncer, por exemplo. Portanto, neste caso, o Plano de Saúde cobre a cirurgia plástica, justamente porque o procedimento faz parte de um tratamento.

Sendo assim, em caso de negativa de cobertura da cirurgia pelo plano de saúde, o paciente pode ingressar com ação judicial, pois a negativa é abusiva. 


V.4 – Não inclusão do rol da ANS

Muitas operadoras de plano de saúde tem por hábito negar algum procedimento alegando não constar no ROL da ANS. Isso normalmente ocorre quando o procedimento tem um valor muito alto. Todavia, é importante estar atento e discutir com o seu advogado a legalidade dessa negativa, que ao meu ver é totalmente arbitrária, pois o principio da dignidade da pessoa humana, está muito acima de qualquer alegação que possa vir a “justificar” a negativa. 

Vale ainda dizer, que os Tribunais têm sido uníssonos em decisões nesse sentido, principalmente quando se tratar de um tratamento, de uma cirurgia, de uma prótese em que a negativa possa gerar um dano irreparável ao consumidor, em alguns casos até mesmo a morte. Abaixo ilustro algumas decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro:

“APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTOR PORTADOR DE NEUROPATIA CRÔNICA, COM PARALISIA CEREBRAL DESDE O NASCIMENTO. APRESENTA SEQUELAS NEUROPISCOMOTORAS GRAVES COM IMOBILIDADE FUNCIONAL. PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER, DECORRENTES DA NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO COM ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR, FISIOTERAPIA THERASUIT, BOBATH E CUEVAS MEDEK, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOTERAPIA NEUROLÓGICA, HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. EXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL PARA TRATAMENTO DA DOENÇA. COMPROVADA A PATOLOGIA E A PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DO AUTOR. TERAPIAS RECONHECIDAS PELO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA. ROL DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO COM PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO ILEGÍTIMA DE MECANISMOS ELEITOS PELOS MÉDICOS PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO. DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU. 1.

 —————————————————————-OMISSIS————————————————————–

9. No tocante a cobertura dos tratamento, correta a sentença recorrida, eis que aplicou de forma adequada a jurisprudência do STJ no sentido de que “eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, se tratando de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico, cuja doença é prevista no contrato firmado, implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor […]

(TJ-RJ – APL: 00184166020158190042 RIO DE JANEIRO PETROPOLIS 1 VARA CIVEL, Relator: JDS ISABELA PESSANHA CHAGAS, Data de Julgamento: 06/06/2018, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/06/2018)


VI- Quais os principais direitos do consumidor na negativa de plano de saúde?

Quais os principais direitos do consumidor na negativa de plano de saúde?

Fique atento aos seus direitos de consumidor:

  a)A Agência Nacional de Saúde possui atribuições de fiscalização dos planos de saúde e de conciliação quando há conflitos entre as operadoras e o consumidor,

b) É direito do consumidor encaminhar reclamações e solicitar informações à Agência Nacional de Saúde;

c) É direito do consumidor exigir a recusa de cobertura médica por escrito da operadora do plano de saúde;

d) Muitos consumidores têm sido ressarcidos com a intervenção da Agência Nacional de Saúde, evitando os custos e os riscos de um processo judicial;

e) Se a Agência Nacional de Saúde entender que o plano de saúde não é obrigado a fornecer cobertura mesmo assim você poderá recorrer à Justiça;

f) Os planos de saúde não podem recusar cobertura por motivo de carência ou doenças preexistentes em situações de urgência e emergência.

Além disso, lembre-se de guardar todos os documentos e protocolos de atendimento como prova de seus direitos!


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Marcello Benevides

Marcello Benevides

Advogado fundador do escritório que leva seu nome, está formado desde 2005. Exerce a função de Coordenador Jurídico do escritório atuando ativamente em todas as áreas orientando os advogados. Especialista na recuperação de créditos de alta monta, diante da vasta experiência adquirida na realização de Cobrança Extrajudicial e Judicial para Empresas e Instituições Financeiras. Coach Jurídico e Membro da Comissão de Coaching da OAB/RJ. Pós-Graduado em Direito Empresarial pela AVM — Universidade Cândido Mendes. Possui Curso de Atualização em Direito do Consumidor pela Fundação Getúlio Vargas — FGV — RJ.

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