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Como agir em caso de negativa de plano de saúde para cirurgia?

Negativa de plano de saúde para cirurgia - saiba como agir.

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Negativa de plano de saúde para cirurgia – saiba como agir.

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Certamente uma dos temores mais comuns por quem contrata um plano de saúde é a negativa de procedimentos.  Porém, o que muita gente não sabe é que existem, alguns casos onde a cirurgia pode ser negada. Muitas vezes isso está descrito no contrato do plano de saúde que foi assinado pelo contratante. Sendo assim, por esse motivo, o consumidor se pergunta: Como defender meus direitos quando há negativa de plano de saúde para cirurgia?

Para saber mais sobre os seus direitos como consumidor, leia o artigo abaixo:

6 direitos do consumidor, que você deveria conhecer.


I- Tenha atenção no momento de contratação do plano de saúde

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A realização ou não de cirurgias está no contrato que foi assinado entre cliente e plano de saúde. Assim, é necessária muita atenção na contratação de um plano de saúde. Sempre que for contratar um plano de saúde pense com carinho sobre a segurança que você e sua família merecem. Também é importante ter em mente que incidentes podem acontecer. Portanto, um plano de saúde mais abrangente que possa parecer caro no início pode ser vantajoso em um futuro próximo. 


II- Quando um plano de saúde pode negar uma cirurgia?

Só pode haver negativa de plano de saúde para cirurgia em duas circunstâncias básicas. São elas:

  • Doença pré-existente (Desde que provada)
  • Cirurgia estética

II.a) Doença pré-existente

Em muitos casos as pessoas precisam de uma cirurgia que na modalidade de pagamento particular costumam ser muito onerosas. Sendo assim, algumas pessoas contratam o plano de saúde para depois do período de carência realizarem a cirurgia pelo plano de saúde. No entanto, o plano de saúde pode negar cirurgias de doenças pré-existentes. Vale destacar, que se o paciente já tiver passado pelo período de carência então o plano de saúde não pode negar a cirurgia.

II.b) Cirurgia estética

Muitas vezes cirurgias como mamoplastia, blefaroplastia e a cirurgia bariátrica são negadas por planos de saúde. Isso porque em determinadas ocasiões se encaixam na modalidade de cirurgias plásticas e que não irão converter em nenhum benefício para a saúde da pessoa. No caso da cirurgia bariátrica, por se tratar de cirurgia que visa a saúde e a vida do paciente, ocorrendo a negativa, é totalmente cabível o ingresso de uma ação de obrigação de fazer com pedido indenizatório.


III- Quando uma cirurgia não pode ser negada?

Quando não pode haver negativa de cirurgia?

Os planos de saúde não podem negar cirurgias quando há risco para a saúde ou então para a vida do paciente. Isso só pode ser comprovado através de um laudo médico. Assim, cirurgias como a bariátrica, quando solicitadas acompanhadas de um laudo médico explicando que há algum dano para a saúde do paciente que pretende realizá-las geralmente não são negadas. Além disso, cirurgias de implantes ou retiradas de próteses e órteses devem ser todas cobertas pelo plano de saúde, conforme consta na ANS. As questões aqui apresentadas são fáceis de ser debatidas e evitadas. Portanto, basta haver atenção no momento da contratação do seu plano e saúde!


IV- E em relação à cirurgia bariátrica?

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O problema da obesidade não é estético. Obesidade é uma doença que causa vários outros problemas de saúde. Com o avanço dos estudos dessa doença, constatou que em várias ocasiões a obesidade não está relacionada com a preguiça, desleixo, gula, entre outros hábitos do obeso, pois, em algumas situações, há alterações orgânicas e hormonais que culminam com o aumento de peso. Outrossim, é comprovado que a obesidade reflete em problemas indiretos, como aumento do colesterol, problemas no fígado, diabetes e outras alterações “acessórias” prejudiciais ao obeso.

No entanto, em que pese toda conjuntura, não raramente obesos têm o tratamento cirúrgico recomendado pelo médico recusado pelos planos de saúde em razão das mais diversas alegações que, em sua grande maioria, são consideradas ilegais pelo Poder Judiciário. Portanto, é fundamental que obeso que teve a cirurgia negada não desanime, mas que procure colher a maior quantidade de elementos que levaram ao requerimento da intervenção cirúrgica, procure o advogado de sua confiança e acredite no Poder Judiciário, pois, com muita frequência, cirurgias são realizadas após determinação judicial.

E se a cirurgia for negada?

Assim, possivelmente, o paciente que tiver negado o procedimento cirúrgico, mas tiver ciência das situações abaixo e precisar contratar advogado terá uma economia temporal muito grande para o pleito judicial.

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Como a cirurgia bariátrica não é estética e há sempre o risco decorrente do ato cirúrgico e suas complicações, a intervenção deve ser utilizada como sendo a última alternativa. Portanto é importante que o obeso tenha consigo um histórico de outros profissionais, demonstrando que ao longo dos anos foram tentadas outras formas para lidar com a obesidade, com visitas em endocrinologistas, nutricionistas e outros médicos. Ainda que não seja documentos imprescindíveis, contribuem muito para ação judicial.


V- Exigência de perícia ou exames complementares na negativa de plano de saúde para cirurgia, é legal?

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Excetuando casos de emergência, a perícia pode ser realizada. Entretanto, a realização e o parecer final deverão ocorrer em um prazo razoável. Deve ser aceito no prazo de até trinta dias, desde que o paciente não esteja em situação critica de saúde. Além disso, também é ainda mais importante ressaltar que, se o laudo do perito for contrário, isso não retira o direito do procedimento cirúrgico, pois o judiciário entende que a indicação para a cirurgia bariátrica deve partir do médico que assiste o paciente. E, quando isso vier a ocorrer, é sempre aconselhável que o paciente já tenha um advogado de confiança, que terá condições de avaliar o caso específico e indicar o melhor caminho jurídico.


V.a – Preciso passar por psicólogos, nutricionistas e outros médicos?

Como o procedimento cirúrgico não é estético, dificilmente, um bom profissional realizará uma cirurgia bariátrica sem que o paciente tenha realizado vários exames e consultas com profissionais de outras especialidades de saúde. Isso porque, por mais que esteticamente a cirurgia bariátrica traga alguns benefícios, o risco da intervenção cirúrgica existe. Assim, em muitos casos, o estado psicológico do paciente precisa ser muito bem avaliado. Assim, mesmo que em algumas ocasiões, consultas e exames sejam dispensados é prudente que o interessado realize todas consultas e exames.


V.b – Quem escolhe o tipo de procedimento, o médico ou o plano de saúde?

O médico. Cabe unicamente ao médico em comum acordo com o paciente e lastreado no estado de saúde definir o tipo de cirurgia que será realizada.


V.c – O que fazer quando o plano se recusa a arcar com a cirurgia?

Primeiramente, é necessário que o paciente tenha o laudo do médico indicando esse tipo de tratamento. Com isso em mãos o consumidor deve ligar para Agência Nacional de Saúde (ANS), informar todos os dados que serão solicitados e aguardar a resposta. No entanto, caso a resposta não seja apresentada dentro do prazo estipulado ou exista algum risco ao paciente é aconselhável que procure o advogado de confiança para, quando possível, interpor a ação judicial cabível.


V.d – O plano de saúde pode negar a cirurgia sob alegação de falha nas informações quando da contratação do seguro?

Salvo situações em que o cliente almejou ilicitamente prestar informações falsas para obtenção de vantagem indevida. Nos demais casos o plano de saúde não pode alegar desconhecimento da situação clinica do consumidor que teve a contratação do plano de saúde aprovada. 


V.e – O plano de saúde deve realizar a cobertura da cirurgia plástica após a cirurgia bariátrica?

Sim. A cirurgia plástica normalmente realizada em pacientes após a cirurgia bariátrica não é considerada estética e sim reparadora. Portanto, esta deve ser coberta pelo plano de saúde.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – DANOS MORAIS – VALOR – ARBITRAMENTO. Na fixação do dano moral, o julgador deve levar em conta o grau de constrangimento e as consequências advindas para a vítima, o caráter preventivo para coibir novas ocorrências, a vedação do lucro fácil e o cuidado para não estabelecer a reparação em um valor irrisório ou aquém do merecido. V.V.: CIVIL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – APELAÇÃO – DENEGAÇÃO DE CUSTEAMENTO DE CIRURGIA REPARADORA – DEMORA ANGUSTIANTE – DANO MORAL COMPROVADO – INDENIZAÇÃO DEVIDA – REDUÇÃO DO QUANTUM ESTABELECIDO EM SEDE DE 1º GRAU – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Deve o plano de saúde arcar com cirurgia plástica destinada a retirar o excesso de pele localizado na região abdominal de paciente, já que o procedimento não tem cunho apenas estético, mas, principalmente, reparador, objetivando dar prosseguimento ao tratamento da obesidade mórbida, reparando os efeitos decorrentes da cirurgia bariátrica realizada e, em consequência, restabelecer por completo a saúde do paciente. A indenização pelos danos morais sofridos pela ofendida deve ser estabelecida em valor suficiente e adequado para a compensação dos prejuízos por ela experimentados e para desestimular a prática reiterada da conduta lesiva pelo ofensor, não se podendo prestar, entretanto, para o enriquecimento desproporcional daquela. (Apelação Cível nº 2758146-41.2009.8.13.0701, 18ª Câmara Cível do TJMG, Rel. Corrêa Camargo. j. 24.04.2012, Publ. 27.04.2012).

Também é importante frisar que a procedência ou não do requerimento judicial é personalíssimo. Este é lastreado no caso em concreto. É aconselhável que o paciente que tenha interesse em buscar auxilio profissional tenha consigo no mínimo os documentos abaixo para facilitar a atuação do advogado de sua confiança.

  • Histórico médico
  • Laudo médico. Este deve constar que a intervenção cirúrgica é o único tratamento indicado. Além disso, a técnica que será utilizada e, nos casos de emergência existir a descrição médica.
  • Histórico de exames e avaliações realizadas;
  • Cópia do contrato com o plano de saúde;
  • Comprovante de solicitação e recusa na autorização do procedimento

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Marcello Benevides

Marcello Benevides

Advogado fundador do escritório que leva seu nome, está formado desde 2005. Exerce a função de Coordenador Jurídico do escritório atuando ativamente em todas as áreas orientando os advogados. Especialista na recuperação de créditos de alta monta, diante da vasta experiência adquirida na realização de Cobrança Extrajudicial e Judicial para Empresas e Instituições Financeiras. Coach Jurídico e Membro da Comissão de Coaching da OAB/RJ. Pós-Graduado em Direito Empresarial pela AVM — Universidade Cândido Mendes. Possui Curso de Atualização em Direito do Consumidor pela Fundação Getúlio Vargas — FGV — RJ.

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